Formularz zgłoszeniowy

Karta uczestnika szkolenia KRAV MAGA

Nazwisko:
Imię:
PESEL:
Adres zameldowania:
Adres do korespondencji:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Miejsce pracy/nauki:

Sekcja:

GDYNIA

Nr ewidencyjny:

.......................

Stopnie szkoleniowe:

Stopień	Data egzaminu

Oświadczam że nie byłam(em) karana(y) sądownie.
Oświadczam iż zostałam(em) poinformowana(y) o konieczności przeprowadzenia badań lekarskich, dopuszczających do udziału w zajęciach rekreacyjnych o specjalności samoobrona.
Oświadczam iż w okresie uczestnictwa w przedmiotowych zajęciach, będę posiadał aktualną polisę ubezpieczeniową NNW.
Zobowiązuję się do całkowitego podporządkowania zasadom bezpieczeństwa zajęć, w szczególności wszystkim zaleceniom instruktorów prowadzących zajęcia.
Zobowiązuję się nie rozpowszechniać nabytej wiedzy i umiejętności i nie wykorzystywać ich w działaniach niezgodnych z prawem.
Zezwalam na przechowywanie moich danych osobowych.
Zezwalam na udostępnianie moich danych oraz informacji o uczestnictwie w zajęciach policji i organom prawa.

data

czytelny podpis uczestnika

.......................................

ZGODA RODZICÓW (16-18 lat)

Ja ........................... wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki ........................... na uczestnictwo w zajęciach walki wręcz w systemie Krav Maga.

data

czytelny podpis

.......................................

Global Krav Maga Academy- Gdynia
2007r. Wszelkie prawa zastrzeżone.